TEST AUTOVALUTATIVI
 
Nome Cognome
Soffre di Vertigini Oggettive? ---- si no
Per vertigine oggettiva si intende la sensazione di rotazione dell'ambiente circostante al paziente.
In sostanza il paziente ha la sensazione che sia la stanza a girare e non lui,
questo distingue la vertigine oggettiva da quella soggettiva, dove invece il paziente
ha l'impressione di essere lui a girare nella stanza.


Soffre di Vertigini Soggettive? --- si no
Per vertigine soggettiva si intende la sensazione di rotazione del paziente rispetto all'ambiente circostante.
In sostanza il paziente ha la sensazione di essere lui e non la stanza a girare,
questo distingue la vertigine oggettiva da quella soggettiva,
dove invece il paziente ha l'impressione che sia la stanza a girare e non lui.

Soffre di Oscillopsia? --- si no
Sensazione di oscillazione dell'ambiente.

Soffre di Instabilità? --- si no
Sensazione soggettiva di mancanza notevole dell'equilibrio con rischio di caduta.

Soffre di sensazione di Sprofondamento nel Letto? --- si no

Soffre di Insicurezza posturale? --- si no

Soffre di Lateropulsione? --- si no
Sensazione di essere sospinti in una direzione durante la stazione eretta o durante la marcia.

Soffre di Retropulsione?--- si no
Sensazione di essere sospinti in una direzione durante la stazione eretta o durante la marcia.

Soffre di Mal di Terra? --- si no
Sensazione di insicurezza ed ondeggiamento nella stazione eretta e nella marcia sulla terra ferma
che segue in genere ad una navigazione con mare agitato.

Soffre di Mal di Trasporto? --- si no
Sensazione di insicurezza ed ondeggiamento, acompagnata spesso da nausea e vomito
che consegue in genere ad un viaggio su nave, auto aereo etc.

Soffre di Caduta a Goccia?--- si no
Episodio di caduta, come per mancanza, improvvisa, di forza nelle gambe ma senza perdita di coscienza

Soffre di Sensazione di marcia sul molle? --- si no

Soffre di Sincopi? --- si no
Comunemente definita svenimento, consiste nella perdita di coscienza completa, breve, improvvisa,
accompagnata da perdita del tono posturale con incapacita' di mantenere la stazione eretta.

Soffre di Lipotimie?--- si no
E' una sorta di presincope, uno stato cioe' in cui manca una vera perdita completa di coscienza.

Soffre di Atassia?--- si no
E' la sensazione di essere impossibilitato o in grave difficoltà a coordinare e compiere i movimenti volontari.

Soffre di Vertigine da altezza?--- si no
Sensazione spiacevole di insicurezza che consegue al restare eretti su di un piano
ad altezza inabituale rispetto al suolo.

Soffre di Agorafobia?--- si no
Sensazione di notevole insicurezza in ambienti vasti ed affollati.

Soffre di Claustrofobia?--- si no
Sensazione di notevole insicurezza in ambienti chiusi e ristretti.

Soffre di Ipoacusia monolaterale?--- si no
Diminuita acuità uditiva, può riguardare un solo orecchio o tutte e due.

Soffre di sensazione di Orecchio ovattato o Chiuso? --- si no

Soffre di Acufeni monolaterali?--- si no
Percezione di fischi o ronzii solo in un orecchio.

Soffre di Acufeni bilaterali? --- si no
Percezione di fischi o ronzii nelle orecchie.

Soffre di Cefalea?--- si no

Soffre di Cervicalgia?--- si no
Dolore nella zona posteriore del collo.

Soffre di disturbi neurologici generalizzati? --- si no
Esiti di paralisi, trigeminalgia, nevriti ai vari nervi cranici o di altri distretti, disturbi della deglutizione,
cali di forza agli arti superiori o inferiori, disturbi della visione, calo o modificazione dell'olfatto e
del gusto, formicolii o sensazioni di ragantela al volto o al corpo,
sensazione di formicolio ai piedi con distribuzione "a calza".

La sensazione vertiginosa si accentua in rapporto ai movimenti del capo?--- si no
Crisi scatenate da movimenti rapidi del capo nei cambiamenti bruschi di posizione
(es. alzarsi da letto sdraiarsi ruotare nel letto erstendere il capo o flettere il capo).

Le crisi sono ricorrenti? --- si no
Sono crisi che si ripresentano periodicamente, ad esempio ai cambi di stagione,
vicino ai cicli mestruali od anche in caso di stress psicofisico.
 

Hai problemi di udito?
Questo vuol essere solo un test d'orientamento per stabilire
se e' il caso o meno di sottoporsi ad un esame audiometrico".
1. A volte sente senza capire le parole ? --- si no
2. Si sente teso nelle riunioni perché gli costa seguire la conversazione?--- si no
3. Ha difficoltà a capire quando parla per telefono?--- si no
4. Mette il volume della televisione e della radio più alto del resto della sua famiglia?--- si no
5. La stordisce il traffico per strada fino al punto di sentirsi insicuro ?--- si no
6. Le risulta difficile sentire le voci dei bambini?--- si no
7. A volte sente dei ronzii?--- si no
8. Ha l'impressione che la gente mormori intorno a lei ?--- si no

Lo spazio sottostante può essere utilizzato per ulteriori annotazioni.